русский | english

Коронарная ангиопластика после тромболитической терапии при инфаркте миокарда: выбор оптимальной стратегии лечения.

Введение.

 

Выживаемость пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ ПST) напрямую зависит от максимально раннего, полного и устойчивого восстановления реперфузии миокарда [1-3]. Медикаментозная терапия с применение тромболитиков позволяет достичь ранней реперфузии, однако, полное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии возможно только у 60% пациентов [4].

 

Механическая реперфузия с применением чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) позволяет достичь полного восстановления кровотока у 95% пациентов, при этом риск реокклюзии инфаркт-ответственной артерии существенно меньше, чем при тромболитической терапии  [4].

 

Однако в реальной клинической практике в оптимальном временном промежутке транспортировка пациента в лечебное учреждение, в котором может быть проведена ЧТКА, не всегда возможна.

 

Поэтому вопрос о комбинировании стратегий реперфузии является ключевым для организации высокоэффективной медицинской помощи при ОИМ ПST, в тех регионах, где проведение экстренной первичной ЧТКА невозможно.

 

Стратегия одновременного тромболиза и ЧТКА.

 

Проведение ЧТКА непосредственно после начала тромболитической терапии оказалось неоправданным в клинической практике. Рекомендации ACC/AHA  в редакции 2007 года [5] на основании данных рандомизированного исследования ASSENT-4 [6] признают такую стратегию лечения опасной.

 

В исследовании ASSENT-4 пациенты были рандомизированы на две группы: в первой проводилась первичная ЧТКА, во второй – ЧТКА на фоне недавно начатой тромболитической терапии тенектеплазой. Первичной конечной точкой была смерть, застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок в течение 90 дней после рандомизации. Исследование было досрочно прекращено, когда было выявлено, что в группе ЧТКА и тенектеплазы первичной конечной точки достигли 19% пациентов (против 13% в группе ЧТКА; Р=0,005).

  

 

«Спасительная» ЧТКА .

 

По данным исследования REACT [7], ЧТКА является стратегией выбора в том случае, когда тромболитическая терапия не дает необходимого результата.

 

В исследовании REACT принимали участие 427 пациентов с ОИМ ПST. Всем пациентам проводилась тромболитическая терапия. Тромболитическая терапия признавалась неэффективной, если через 90 минут после ее начала на ЭКГ снижениение сегмента ST было менее 50%. После неудачной тромболитической терапии пациенты рандомизированы на 3 группы: в первой проводилась ЧТКА, во второй – консервативное лечение, в третьей – повторный тромболиз. 69% пациентов из группы ЧТКА были имплантированы стенты, 43% пациентов получали абсиксимаб во время вмешательства. Результаты наблюдения за 6 месяцев показали существенное превосходство ЧТКА (табл. 1).

 

Таблица 1. Результаты исследования REACT за 6 месяцев.

 

 

Повторный тромболиз

Консервативная терапия

ЧТКА

Р

Общая смертность

12,7%

12,8%

6,2%

0,12

Кардиологическая смертность

10,6%

9,9%

5,6%

0,26

Повторный ИМ

10,6%

8,5%

2,1%

<0,01

Цереброваскулярные осложнения

0,7%

0,7%

2,1%

0,63

Тяжелая сердечная недостаточность

7%

7,8%

4,9%

0,58

Все осложнения

31%

29,8%

15,3%

<0,01

 

Количество массивных кровотечений было сопоставимо во всех группах, при этом в группе ЧТКА в отличие от других групп не было ни одного смертельного исхода, связанного с кровотечением.

 

«Фармакоинвазивная» стратегия.

 

Под фармакоинвазивной стретегией принято считать проведение ЧТКА через несколько часов (< 24 часов) после начала тромболитической терапии.

 

На раннем этапе развития коронарной ангиопластики, то есть в эпоху баллонной ангиопластики, ряд исследований показал неэффективность такого подхода [8-10], однако, с введением в клиническую практику стентов и ситуация изменилась. 

 

На данные момент доступны данные 7 рандомизированных исследований [11-18], в которых отложенная ЧТКА проводилась после тромболиза. Протокол каждого исследования имеет свои особенности, которые отражены в таблице 2. Во всех исследованиях группой сравнения были пациенты, которым после тромболиза проводили консервативное лечение или ЧТКА более чем через 24 часа.

 

Таблица 2. Рандомизированные исследования безопасности и эффективности отложенной ЧТКА после тромболиза.

 

Исследование

Период включения пациентов

Количество пациентов

Тромболитик

Интервал между тромболизом и ЧТКА

Конечные точки

Особенности протокола

SIAM III

1998-2003

163

Ретеплаза

3,5+/-2,3 часа

Смерть, ИМ, рецидив ишемии, повторная реваскуляризация за 6 месяцев

Всем пациентам перед выпиской проводилась коронарография и ЧТКА, если была необходимость

GRACIA-1

2000-2001

500

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

16,7+/-5,6 часов

Смерть, ИМ, повторная реваскуляризация за 1 год

Самый длинный интервал тромболиз-ЧТКА

CAPITAL AMI

2001-2004

170

Тенектеплаза

95 минут

Смерть, ИМ, рецидив ишемии, инсульт за 6 месяцев

Самый короткий интервал тромболиз-ЧТКА

CARESS-in-AMI

2002-2007

600

Половина дозы ретеплазы + абсиксимаб

135 минут

Смерть, ИМ, рецидив ишемии за 30 дней

Обязательное испльзование абсиксимаба

WEST

2005-2006

204

Тенектеплаза

295 минут

Смерть, ИМ, рецидив ишемии, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок,  выраженная желудочковая аритмия за 30 дней

 

TRANSFER-AMI

2004-2007

1059

Тенектеплаза

2,8 часов

Смерть, ИМ, рецидив ишемии, сердечная недостаточность, кардиогенный шок30 дней

Применения клопидогреля во время тромболиза

NORDISTEMI

2005-2008

276

Тенектеплаза

130 минут

Смерть, ИМ, рецидив ишемии, инсульт за 1 год

Применения клопидогреля во время тромболиза;

Транспортировка пациентов для ЧТКА на расстояния до 150 км

 

Результаты всех семи исследований показали, что проведение отложенной ЧТКА после тромболиза достоверно снижает процент пациентов, достигших конечной точки (диаграмма 1.)

 

Диаграмма 1. Пациенты, достигшие первичной конечной точки.

 

При этом, несмотря на то, что во всех исследованиях наблюдалось увеличение числа кровотечений в группе ЧТКА, ни в одном исследовании оно не достигало статистической значимости (диаграмма 2).

 

Диаграмма 2. Кровотечения.

 

Исходя из данных этих исследований Европейские рекомендации по лечению ОИМ ПST [19] в редакции 2008 год считают необходимым проведение контрольной коронарографии через 3-24 часа после начала тромболиза даже при купировании симптомов ишемии. Рекомендации ACC/AHA в редакции 2009 года [20] рекомендуют переводить пациентов высокого риска, которым начата тромболитическая терапия, в лечебные учреждения, где есть возможность провести ЧТКА.

 

Несмотря на данные исследования ОАТ [21], вопрос о целесообразности проведения ЧТКА через 3-28 дней после окклюзии коронарной артерии остается открытым.

 

Выводы.

Исходя из российских реалий, фармакоинвазивная стратегия представляется наиболее перспективной, поскольку проведение экстренной первичной ЧТКА в течение первых 90 минут с момента возникновения симптомов, которое признано оптимальной стратегией лечения ОИМ ПST, в подавляющем большинстве случаев невозможно из-за логистических и других организационных проблем.

 

Литература.

1. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986;1:397-402.

 

2. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO Angiographic Investigators [published erratum appears in N Engl J Med. 1994;330:516]. N Engl J Med. 1993;329:1615-1622.

 

3.  Ohman EM, Califf RM, Topol EJ, et al. Consequences of reocclusion after successful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. TAMI Study Group. Circulation. 1990;82:781-791.

 

4. Gibson CM. Primary angioplasty compared with thrombolysis: new issues in the era of glycoprotein IIb/IIIa inhibition and intracoronary stenting. Ann Intern Med. 1999;130:841-847.

 

5. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:E1-E211.

 

6. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with STsegment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomized trial. Lancet. 2006;367:569-578.

 

7. Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2005;353:2758-2768.

 

8. Rogers WJ, Baim DS, Gore JM, et al. Comparison of immediate invasive, delayed invasive, and conservative strategies after tissue-type plasminogen activator. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Phase II-A trial. Circulation. 1990;81:1457-1476.

 

9. Simoons ML, Arnold AE, Betriu A, et al. Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction: no additional benefit from immediate percutaneous coronary angioplasty. Lancet. 1988;1:197-203.

 

10.  Widimsky P, Groch L, Zelizko M, et al. Multicenter randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J. 2000;21:823-831.

 

11. Armstrong PW. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J. 2006;27:1530-1538.

 

12.  Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (Norwegian study on DIstrict treatment of STElevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol. 2009. Epub ahead of print.

 

13.  Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360:2705-2718.

 

14.  Di Mario C, Dudek D, Piscione F, et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab Reteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomized, Multicenter trial. Lancet. 2008;371:559-568.

 

15.  Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomized controlled trial. Lancet. 2004;364:1045-1053.

16.  Le May MR, Wells GA, Labinaz M, et al. Combined angioplasty and pharmacological intervention versus thrombolysis alone in acute myocardial infarction (CAPITAL AMI study). J Am Coll Cardiol. 2005;46:417-424.

 

17.  Scheller B, Hennen B, Hammer B, et al. Beneficial effects of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2003;42:634-641.

 

18.  Van de WF, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-2945.

 

19. Van de WF, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-2945.

 

20. Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2205-2241.

 

21. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355:2395-2407.



 
Поиск по сайту
 



E-mail  
 
Пароль  
  
Зарегистрироваться
Забыли пароль?