русский | english

Новые техники бифуркационного стентирования.

Новые техники бифуркационного стентирования.

 

Бифуркационное стентирование представляет собой одну из наиболее сложных областей черескожных коронарных вмешательств. Несмотря на то, что применение стентов с лекарственным покрытием существенно снизило риск рестенозов после биферкационного стентирования, разработка новых техник вмешательства остается актуальной задачей.

 

В данном обзоре мы познакомим читателя с 4 новыми подходами к технике бифуркационного стентирования, предложенными в февральском номере журнала EuroInterventions. 

 

1. Защита боковой ветви баллоном [1].

 

Техника защиты боковой ветви баллоном является модификацией техники защиты проводником. Защита баллоном позволяет в случае окклюзии боковой ветви быстро провести в нее проводник или раздуть «страховочный» баллон. Доктора Francesco Burzota и Carlo Trani провели исследование этой техники in vitro и применили ее у 20 пациентов со сложными бифуркационными поражениями (55% случаев – поражения ствола левой коронарной артерии; 85% - поражения типа 1,1,1 по Медине– рис. 1).

 

 

 

Рисунок 1. Классификация бифуркационых поражений по Медине.

 

Вмешательство выполнялось следующим образом (рис. 2): А – стент (3,5х18 мм) позиционировался в просвете основного сосуда, «страховочный» баллон (2х20 мм) в боковой ветви. «Страховочный» баллон позиционировался таким образом, что бы проксимальный маркер баллона находился сразу за проксимальным концом стента. Б – Раскрывался стент. В – стент после раскрытия. Г – Стент после удаления «страховочного» баллона без признаков существенной деформации. Д – Проксимальный сегмент стента при необходимости дилатируется коротким баллоном. Е – стент после дилатации проксимального сегмента. Ж – в боковую ветвь через ячейку стента из основной ветви повторно вводится проводник. З – финальная киссинг-дилатация.

 

Рисунок 2. Этапы проведения бифуркационного стентирования с защитой боковой ветви баллоном.

 

При возникновении окклюзии боковой ветви после раскрытия стента может быть раздут «страховочный» баллон, после чего повторяются действия Д-З.

 

Авторы применили описанную технику у  20 пациентов. Клинические и ангиографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

 

Таблица 1. Клинические и ангиографические характеристики пациентов, которым вмешательство проводилось с применением защиты боковой ветви баллоном.

 

Клинические характеристик

Возраст

69,0+/-7,3

Диабет

8 (40%)

Стабильная стенокардия

13 (65%)

Острый коронарный синдром

7 (35%)

Ангиографические характеристики

Поражение ствола ЛКА

11 (55%)

Бифуркация ПМЖА и диагональной ветви

7 (35%)

Бифуркация ОА и ветви тупого края

2 (10%)

Тип 1,1,1 по Медине

17 (85%)

Тип 0,1,1 по Медине

1 (5%)

Тип 1,0,1 по Медине

2 (10%)

 

Основные характеристики проведенных вмешательств и использованных инструментов приведены в таблице 2.

 

Таблица 2. Технические характеристики вмешательств с применением защиты боковой ветви баллоном.

 

Радиальный доступ

12 (60%)

Проводниковый катетер 6 Fr

20 (100%)

Предилатация основной ветви

17 (85%)

Предилатация боковой ветви

3 (15%)

Тип стента в основной ветви

Cypher Select

1 (5%)

Taxus Liberte

3 (15%)

Xience/Promus

7 (35%)

Biomatrix/Narobi

3 (15%)

Endeavor Resolute

6 (30%)

Диаметра стента в основной ветви

3,5 +/- 0,5 мм

Длина стента в основной ветви

22,6 +/- 5,2 мм

Тип «страховочного» баллона

Maverick

13 (65%)

Falcon Bravo

6 (30%)

Voyager

1 (5%)

Резмер «страховочного» баллона

2х20 мм

8 (40%)

2х30 мм

11 (55%)

2.5х30 мм

1 (5%)

Постдилатация проксимального сегмента стента

10 (50%)

Киссинг-дилатация

20 (100%)

Стентирование боковой ветви

10 (50%)

Диаметр стента в боковой ветви

3,2 +/- 0,4 мм

Длина стента в боковой ветви

16,6 +/- 5,4 мм

Технический успех вмешательства

20 (100%)

 

В 3 случаях после имплантации стента в основном сосуде произошла окклюзия боковой ветви. В двух случаях в боковую ветвь был проведен проводник, при этом нераздутый баллон служил ориентиром для проведения проводника. В одном случае была выполнена дилатация «страховочным» баллоном, что привело к восстановлению кровотока.

 

Основной проблемой при применении этой техники может быть деформация проксимального сегмента стента после удаления «страховочного» баллона. Эта проблема решается дилатацией проксимального сегмента и финальной киссинг-дилатацией.

 

Применение может расширить арсенал оператора, выполняющего бифуркационное стентирование и стать хорошим дополнение в технике защиты боковой ветви проводником.  

 

2. Обратное провизорное Т-стентирование [2].

 

Техника обратного провизорного стентирования предложена доктором P. Brunel и соавторами для стентирования поражений типа 0,0,1 по Медине (см. Рис 1). Такой тип поражения встречается относительно редко и составляет менее 5% от общего числа бифуркационных поражений. Техника была успешно применена при вмешательстве у 40 пациентов.

 

Вмешательство выполнялось следующим образом (рис. 3): проводники 0,014'' устанавливались в боковой ветви и в основном сосуде дистальнее бифуркации. Стент устанавливается от проксимального отдела основного сосуда в боковую ветвь. Проводник из боковой ветви проводится через ячейку стента в дистальный сегмент основного сосуда. Выполняется киссинг-дилатация для расширения ячейки стента на ширину просвета основного сосуда без смещения стента в устье боковой ветви (рис. 4).

 

Рисунок 3. Этапы проведения обратного Т-стентирования: А – исходное поражение, Б – имплантация стента, В – киссинг-дилатация, Г – конечный результат.

 

 

Рисунок 4. Конечный результат обратного Т-стентирования in vitro (стент Taxus Libirte).

 

У 21 пациента до вмешательства наблюдалась стабильная стенокардия, у 19 – острый коронарный синдром.  У  3 пациентов были поражения ПМЖА, у 5 – ОА, у 18 – поражения диагональной ветви, у 9 – ЗМЖА, у 5 – ветви тупого края.

 

Из 40 пациентов, которым проводилось провизорное обратное Т-стентировние, технический успех был достигнут в 100% случаев. Имплантация второго стента была проведена только 3 пациентам. За 30 дней не было зафиксировано смертельных исходов, инфарктом миокарда или тромбозов стента. За период наблюдения 22+/-14 месяцев только 3 пациентам потребовалось повторное вмешательство, при этом только двум потребовалась реваскуляризация целевого сосуда.

 

Авторы считаю предложенную технику оптимальной для стентирования поражений типа 0,0,1 по Медине.

 

3. Бифуркационное стентирование с созданием двойного просвета в основном сосуде [3].

 

Новая техника бифуркационного стентирования с созданием двойного просвета в основном сосуде предложена доктором Alp Burak Catakoglu. Главная цель этой техники обеспечить расширение ячейки стента, через которую будет осуществляться доступ в боковую ветвь, до окончательного позиционирования проксимальной части стента.

 

Вмешательство выполнялось следующим образом (рис. 5): Б - в основной сосуд и боковую ветвь устанавливаются проводники 1 и 2. В – в основном сосуде позиционируется нераскрытый стент, в боковой ветви – баллон. Баллон позиционируется так, что бы проксимальный маркер баллона выступал на 2-3 мм проксимальнее начала стента. Г – баллон стента и баллон в боковой ветви раздуваются одновременно. Д – баллон стента и баллона в боковой ветви одновременно сдуваются, в результате в основном сосуде образуется двойной просвет. Е – в просвет стента в основном сосуде вводиться проводник 3 по которому дистальнее бифуркации проводится нерскрытый баллон. Ж – из боковой ветви удаляется проводник 2 и баллон. Проводник 1 из основного сосуда проводиться через ячейку стента в боковую ветвь. З – по проводнику 2 в боковую ветвь проводиться баллон. И – баллон в боковой ветви раздувается, расширяя ячейку стента, через которую обеспечивается доступ в боковую ветвь. К – баллон на проводнике 3 позиционируется в проксимальную часть стента. Л – выполняется киссинг-дилатация. М – конечный результат – полное покрытие устья боковой ветви (рис. 6).   

 

 

 

 

Рисунок 5. Этапы вмешательства с созданием двойного просвета в основном сосуде.

 

 

Рисунок 6. Конечный результат стентирования на ВСУЗИ. ОС – основной сосуд, БВ – боковая ветвь.

 

Техника с созданием двойного просвета в основном сосуде была успешно применена у 12 пациентов. В половине случаев были установлены стенты в боковую ветвь. При этом заранее расширенная ячейка стента в основном сосуде существенно упрощала имплантацию второго стента.

 

4. Техника Szabo для стентирования поражений типа 0,1,0/0,0,1 и устьевых поражений ствола ЛКА и ПКА [4].

 

Техника точного позиционирования стента при поражениях типа  0,1,0/0,0,1 и устьевых поражений ствола ЛКА была предложена Szabo и соавторами в 2006 году.

 

Исследователи под руководством доктора J.L. Guitierez-Chico сопоставили результаты применения этой техники с традиционным позиционированием стента.

 

Вмешательство с применением техники Szabo проводилось следующим образом. В стентируемый сосуд устанавливается проводник, второй проводник устанавливается в нестентируемом сосуде/аорте. По первому проводнику проводится стент. Второй проводник аккуратно проводится через проксимальную ячейку стента. Получившаяся система из двух проводников позволяет точно позиционировать стент в устье сосуда, при этом второй проводник играет роль ограничителя.  После позиционирования баллон стента раздувается под давлением 6 атмосфер. Проводник-ограничитель удаляется, после чего баллон стента расширяется до должного диаметра. При необходимости после установки стента выполняется киссинг-дилатация.

 

Исследователи ретроспективно проследили ангиографические результаты и клинические исходы 257 пациентов с поражениями типа 0,1,0 (42% пациентов) 0,0,1 (25,7% пациентов) и устьевыми поражений ствола ЛКА или ПКА (32,3% пациентов). У 78 пациентов в качестве стратегии выбора была применена техника Szabo. Из оставшихся 179 пациентов была сформирована контрольная группа, соответствующая по исходным клиническим характеристикам и численности группе Szabo. У 9 пациентов после неудачной попытки стентирования по Szabo была применена стандартная техника имплантации стента.

 

Исследователи оценили ангиографически подтвержденную мальпозицию стента после имплантации. Под мальпозицией понималась протрузия стента в нестентированный сосуд/аорту или неполное покрытие бляшки стентом в устьевом сегменте. Ангиографические результаты оценивались двумя независимыми экспертами, которые не знали, какая техника была применена в том или ином случае.

 

Анализ ангиографических результатов показал, что в группе Szabo наблюдалось существенное, статистически достоверное снижение количества случаев мальпозиции стента (рис. 7). 

 

 

Рисунок 7. Ангиографические результаты применения техники Szabo.

 

Клинические исходы за 30 дней и количество интраоперационных осложнений было сопоставимо в двух группах.

 

Исследователи считают, что применение техники Szabo, несмотря на большую сложность, дает более точные результаты при позиционировании стента, что в отдаленном периоде должно сказаться в виде снижения числа рестенозов и повторных вмешательств.

 

Источники:

 

1. Burzotta F, Trani C, Sianos G. Jailed balloon protection: a new technique to avoid acute side-branch occlusion during provisional stenting of bifurcated lesions. Bench test report and first clinical experience. EuroIntervention 2010;5:809-813

 

2. Brunel P, Martin G, Bressollette E, Leurent B, Banus Y. “Inverted” provisional T stenting, a new technique for Medina 0,0,1 coronary bifurcation lesions: feasibility and follow-up. EuroIntervention 2010;5:814-820

 

3. Catakoglu A, Aytekin V. The Highway Technique: a new stenting technique to treat coronary bifurcation lesions. EuroIntervention 2010;5:821-825

 

4. Gutiérrez-Chico J, Villanueva-Benito I, et al. Szabo technique versus conventional angiographic placement in bifurcations 010 -001 of Medina and in aorto-ostial stenting: angiographic and procedural results. EuroIntervention 2010;5:801-808

 



 
Поиск по сайту
 



E-mail  
 
Пароль  
  
Зарегистрироваться
Забыли пароль?