Хроническая окклюзия коронарной артерии с вовлечением бифуркации

АВТОРЫ: Крестьянинов О.В., Бадоян А.Г., ФГБУ НМИЦ им. Акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ (г. Новосибирск)

ПЕРВИЧНЫЕ ДАННЫЕ:

Мужчина, 47 лет              

Жалобы: при осмотре на периодически давящие боли за грудиной при подъеме на 2-й этаж, купируются в покое или после приема нитроглицерина. На одышку при умеренных физических нагрузках.

Анамнез: отмечается появления вышеописанных жалоб на протяжении 6 месяцев до момента госпитализации, когда после интенсивной физической нагрузки почувствовал выраженную слабость и одышку, по поводу чего вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был госпитализирован по месту жительства с диагнозом ОКС без подъёма сегмента ST. Проводилась медикаментозная терапия, без клинического эффекта. Обратился на консультацию к кардиологу и были определены показания к коронарографии.  

Клинико-лабораторные исследования: ЭКГ: синусовая брадикардия, 54 в мин. Признаков рубцовых изменений нет. ЭХОКГ: Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Сократительная способность миокарда ЛЖ не снижена. Фракция выброса левого желудочка – 55%. Лабораторные анализы: Холестерин – 3,97 ммоль/л, ЛПНП – 2,69 ммоль/л, ЛПВП – 1,01 ммоль/л, Креатинин сыворотки - 94 мкмоль/л; Глюкоза – 6,31 ммоль/л; КФК – 66 ед/л; КФК-МВ – 21 ед/л. Скорость клубочковой фильтраций - 83 мл/мин/1,73м². Индекс массы тела 26,4.

Наследственность: отец умер в 47 лет от инфаркта миокарда. Мать – от острого ишемического инсульта.

Риск-факторы: курение, гипердислипидемия, гипертоническая болезнь III стадии, отягощенная наследственность.

Коронарография: Правый тип кровообращения сердца. ПМЖА: без стенозирующей патологии; отмечаются хорошо развитая сеть септальных ветвей (СВ) к ХОКА ПКА (ССII по классификации Werner). ОА: стеноз ВТК 60%. Других гемодинамически значимых поражений не обнаружено. ПКА: хроническая окклюзия в среднем сегменте, с вовлечением бифуркаций в дистальной части (по medina 1:0:0) с хорошим ретроградным заполнением из системы ПМЖА через систему септальных ветвей (Rentrop 3) (рис. 1).

Рис.1: Диагностические коронарограммы пациента 47 лет.

а – в системе ЛКА гемодинамически значимых поражений не обнаружены. Определяется хорошо выраженная сеть септальных коллатеральных ветвей (указаны треугольниками) с хорошим заполнением дистальных постокклюзион-ных ветвей ПКА (указаны стрелками);

б – При селективном контрастировании отмечается диффузное атеросклеротическое поражение артерии в проксимальном сегменте и ХОКА в средней части с наличием неопределенной формы культи ХОКА (указана стрелкой);

в – при коллатеральном заполнение дистального постокклюзионного русла ПКА видно вовлечение в ХОКА бифуркации артерии в дистальном сегменте 1:0:0 по классификации medina (указана стрелкой)

 ПРОЦЕДУРА:

Исходная стратегия: первичная антеградная стратегия реканализации ХОКА ПКА с сохранением крупных ветвей бифуркации ПКА. При неудачной первичной стратегии – конверсия на ретроградную стратегию реканализации ХОКА с использованием септальных ветвей от системы ПМЖА.

Доступы: правый лучевой и правый бедренный 6F

Стартовые проводниковые катетеры: 6F JR4 в ПКА, JL 3,5 в ЛКА

Стартовый микрокатетер: Corsair 150 см (Asahi)

Стартовый проводник: Pilot 50 (Abbott Vascular)

Финальный проводник: Fielder XT (Asahi)

 Поэтапное описание реканализации:

Учитывая наличие на исходной коронарограмме отсутствие мостовидных коллатералей, извитостей и локализацию ХОКА далеко от устья отхождения ПКА, было принято решение о первичной антеградной стратегии реканализации ХОКА с обязательным сохранением двух крупных ветвей бифуркации ПКА - ЗБВ и ЗМЖВ.

Вмешательство на целевой артерии осуществлялось через правую лучевую артерию, а через правый бедренный доступ в устье левой коронарной артерии был установлен проводниковый катетер с целью контралатерального контрастирования дистального русла ПКА и контроля за положением коронарного проводника при реканализации ХОКА. Выбор в пользу проводникового катетера в устье левой коронарной артерии был обусловлен возможной конверсией антеградной стратегии на ретроградную при безуспешной попытку реализовать первый сценарий.

Учитывая наличие визуализируемого антеградного хода в теле окклюзии ПКА в качестве коронарного проводника был выбран один из стартовых для реканализации ХОКА с определенной заостренной культей Pilot 50. После того, как кончик проводника был подведен к области проксимальной капсулы ХОКА аккуратными, но быстрыми поворотами проводника на 90° по часовой стрелке и против часовой стрелки (техника контролируемого “бурения”) удалось пройти тело окклюзии по всей длине в среднем и дистальном сегментах ПКА и попасть в истинный просвет одной из постокклюзионных ветвей – ЗБВ ПКА. Нахождение проводника в истинном просвете ЗБВ контролировалось контралатеральным контрастированием дистального русла ПКА (рис. 2).

Рис. 2: Этапы реканализации ХОКА ПКА у пациента 47 лет.

а – после антеградной реканализации с помощью техники контролируемого антеградного бурения полимерным проводником кончик микрокатетера Corsair (указан треугольником) прошел в истинный просввет одной из дистальных ветвей - ЗБВ ПКА, что подтверждено контралатеральной иньекцией контрастного вещества (указан стрелкой);

б – после предилатации реканализированного сегмента восстановлен антеградный кровоток TIMI II, однако, в дистальном сегменте из крупных постокклюзионных ветвей визуализируется только ЗБВ ПКА (указан стрелкой).

После успешного и быстрого антеградного проведения коронарного проводника в ЗБВ ПКА были предприняты попытки перенаправления проводника в другую главную ветвь бифуркации ПКА - в ЗМЖА. Однако, многочисленные попытки оказались безуспешными, что вероятно было связано с субинтимальным прохождением проводника в области бифуркации. Учитывая такую возможность траектории проводника, было принято решение об эскалации жесткости проводника и проведении Pilot 150 параллельно Pilot 50. При поддержке микрокатетера Corsair 150 см (Asahi) осуществлялись безуспешные попытки выхода проводником в истинное русло артерии в области бифуркации, однако, проводник проходил только в ЗБВ (рис.2, б).

Было принято решение о предилатации всей области бифуркации ПКА баллонными катетерами 2.0-20мм и 3,0-15мм под высоким давлением с целью разрыва субинтимального пространства и последующего облегчения проведения проводника Pilot 200. Однако, и данный подход оказался безуспешным и, более того, такая агрессивная стратегия привела к полному исчезновению антеградного кровотока по ЗМЖА.

Учитывая длительные попытки безуспешной антеградной попытки реканализации ЗМЖВ (35 минут), было принято решение о смене стратегии на ретроградную реканализацию ХОКА через коллатеральные септальные ветви ПМЖА. При этом антеградный коронарный проводник был оставлен в ЗБВ ПКА в качестве «маркера». Проводником для прохождения через коллатеральные каналы был выбран коронарный проводник Fielder XT-R, а в качестве поддержки для проводника и для навигации через септальные ветви - микрокатетер Corsair 150 см (Asahi). Прохождение проводником через ветви септальных артерий проводилось методом «скольжения» («surfing» техника). В результате кончик проводника был проведен в одну из дистальных септальных коллатералей и далее - в дистальное русло ЗМЖА вместе с микрокатетером.

Далее проводник Fielder XT-R был проведен до дистальной капсулы ХОКА в области устья ЗМЖА и выполнена попытка реканлизации, однако отмечалось прохождение проводника ретроградно в ЗБВ ПКА. Выполнена замена коронарного проводника Fielder XT-R на Gaia1 и вновь выполнена попытка реканализации ХОКА. Однако, пенетрировать дистальную культю окклюзии в проксимальном направлении также не удалось. Было решено отказаться от эскалации проводника, поскольку такая тактика была связана с риском субинтимального прохождения в проксимальном направлении и усложнения задачи выхода в истинный просвет артерии. Вновь был заменен проводник Gaia1 на «рабочий» проводник Fielder FC и последний был проведен в ЗБВ ПКА.

Таким образом сложилась ситуация при котором как антеградно, так и ретроградно проводники находились в истинном просвете одной из крупных боковых ветвей бифуркации ХОКА. Было принято решение о захвате ретроградного коронарного проводника ловушкой Amplatz Goose-Neck (Medtronic) с диаметром петли 5 мм (рис. 3).

Рис. 3: Этапы реканализации ХОКА ПКА у пациента 47 лет.

а – Микрокатетер Corsair 150см (кончик указан стрелкой) через септальную коллатеральную ветвь проведен в дистальное русло ЗМЖА (указана треугольником);

б – Захват ловушкой Amplatz Goose-Neck (указан стрелкой) ретроградного проводника Fielder FC, проведенного через микрокатетер Corsair. Антеградно проведенный проводник (указан треугольником) после реканализации остается в просвете ЗБВ ПКА;

в – после захвата ловушкой ретроградный проводник выводится в проксимальном направлении (указано стрелкой). Антеградный проводник (указан треугольником) без смены присутствует в просвете ЗБВ ПКА;

г – схематическое изображение захвата ловушкой Goose Neck (выделена пурпурным цветом) ретроградного проводника (указан треугольником) дистальнее бифуркации ПКА и его перемещение (указана стрелками) в проксимальном направлении по реканализированному сегменту ХОКА.

Далее ретроградный проводник Fielder FC (Asahi) вместе с ловушкой был проведен в проксимальные сегменты реканализированной ПКА и непосредственно в антеградный проводниковый катетер, внутри которого был зафиксирован раскрытым до 8 атм баллоном 2.0-15мм. Обеспечив такую поддержку, ретроградный микрокатетер Corsair 150 см (Asahi) был заведен в антеградный проводниковый катетер, где была выполнена замена на проводник для экстернализации RG3 (Asahi) длиной 330 см. Затем по экстернализированному проводнику выполнена предилатация реканализованного сегментов в дистальном сегменте ПКА и в области бифуркации баллонным катетером 2.5х15 мм под давлением 14 атм. После предилатации и создания достаточного просвета в реканализированном сегменте ПКА выполнена дополнительная предилатация в области бифуркации двумя баллонами 2,5-15мм методом «целующихся» баллонов под давлением 10 атм. И на этом этапе процедуры был получен хороший антеградный кровоток по обеим ветвям бифуркации.

После подготовки просвета артерии по экстернализированному проводнику в ПКА из ЗМЖА в проксимальном направлении последовательно имплантированы коронарные стенты с лекарственным покрытием Xience Xpedition 3.0-33 мм и 3.5-38 мм. На завершающей стадии процедуры была выполнена финальная дилатация бифуркации ПКА двумя баллонами по методу «целующихся» баллонов и постдилатация имплантированных стентов под давлением 20 атм нерастяжимым (non-compliance) баллоном. На контрольных коронарограммах отмечается хороший непосредственный ангиографический результат и антеградный кровоток TIMI III по всем крупным ветвям (рис. 4).

Рис. 4: Этап реканализации ХОКА ПКА и непосредственный ангиографический результат процедуры у пациента 47 лет.

а – после экстернализации выполнена баллонная дилатация бифуркации ПКА методом «целующихся» баллонов. Один из баллонов проведен на антеградном проводнике, другой на ретроградном экстернализированном проводнике RG3;

б – непосредственный ангиографический результат после имплантации двух лекарственных стентов с покрытием устья целевой артерии.

Возникшие проблемы и возможные пути их решения:

1. Двойной уровень ХОКА. В данном клиническом примере окклюзия ПКА локализовалась как в среднем, так и в дистальном сегментах. При таких протяженных окклюзиях чрезвычайно важно знать ход целевого сосуда, а также расположение кончика проводника при реканализации. Только двойное контрастирование целевого сосуда позволяет решить обе задачи. В ходе операции постоянный контроль за нахождением кончика проводника осуществлялось введением контрастного вещества в контралатеральный сосуд (левая коронарная артерия).

2. Невозможность проведение проводника в одну из основных ветвей бифуркации. При сочетании ХОКА и бифуркации с вовлечением крупных ветвей (довольно частая находка) все усилия должны быть предприняты для сохранения обеих ветвей, особенно главной ветви. В данном клиническом примере при антеградной реканализации ХОКА проводник, пройдя через субинтимальное пространство ХОКА в дистальном сегменте, по пути наименшего сопротивления оказался в боковой ветви (ЗБВ ПКА). Многократные попытки “перенаправления” кончика проводника и реканализации ЗМЖВ, в том числе путем эскалации проводников по их пенетрирующей способности, не увенчались успехом. Одним из методов решения данной проблемы могло быть использование «ангулированного» (с загнутым под разным углом кончиком) или двухпросветного микрокатетера. Загнутый кончик микрокатетера, направленный в сторону устья ЗМЖА, мог бы создать дополнительную поддержку для проводников и позволить реканализовать окклюзию, однако с высоким риском осложнений – субинтимальное прохождение или перфорация артерии. Учитывая хорошее ретроградное русло, ожидаемую “быструю” ретроградную реканализацию (малая протяженность окклюзии, более “мягкая” консистенция дистальной капсулы) было принято решение о конверсии на ретроградную стратегию реканализации.

 ПРИМЕНЕННЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ:

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ:

Продолжительность: 140 мин

Время флюороскопии: 110,3 мин

Суммарная доза: 158,97 Грей/см²

Объём и тип контрастного вещества: Оптирей 350 - 330 мл

Общее время госпитализации: 3 суток

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ:

1. ХОКА с вовлечением бифуркации с крупными ветвями – нередкая находка на коронарограммах. Такие поражения отличаются особенной сложностью ввиду того, что необходимо при реканализации ХОКА сохранять все крупные ветви бифуркации. Тщательный анализ ангиограмм, планирование процедуры реканализации, стратегий могут многократно увеличить шанс технического и процедурного успеха реканализации у такой группы пациентов. В большинстве случаев антеградная стратегия, при наличии благоприятно анатомии, является предпочтительной, но обязательно под контролем визуализации дистального русла (бифуркации) путем контралатерального контрастирования окклюзированного сосуда.

2. При неудачной антеградной стратегии или при реканализации только одной ветви бифуркации, следует сохранять антеградный проводник как маркер и рассматривать переход к другой стратегии реканализации. При протяженных окклюзиях с неопределенной культей ХОКА или с неясным анатомическим ходом окклюзированного сегмента предпочтение должно отдавать первично ретроградной стратегии, при котором сохраняется более высокий шанс успешной реканализации с сохранением ветвей бифуркации. Желательно избегать субинтимального прохождения проводников в области бифуркации, так как это может привести, с одной стороны, к невозможности выхода в истинный просвет ветви, с другой – к удлинению стентированного сегмента при успешной реканализации проводником и выходе в дистальное русло далеко за пределами бифуркации.